A cirurgia estava marcada e, dois dias antes, a autorização não saiu. O hospital avisa que o procedimento foi suspenso por decisão da operadora, sem que nenhum documento chegue ao paciente. Cenas assim concentram boa parte das reclamações sobre negativa de cobertura de plano de saúde. Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde Suplementar e professor convidado da Universidade de São Paulo (USP), observa que a recusa dada por telefone não encerra o pedido: inaugura um procedimento com etapas e prazos definidos em norma.
O erro mais comum é tratar a negativa como decisão final. Ela é um ato que precisa ser motivado e respondido dentro de limites de tempo fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Cada passo cumprido reduz o espaço da recusa e monta a prova que qualquer discussão posterior exigirá. A seguir, o caminho na ordem em que deve ser percorrido.
Peça a negativa por escrito, com a cláusula que a fundamenta
Uma recusa dita ao telefone não pode ser contestada: ela não existe fora da lembrança de quem ouviu. A resolução da ANS que disciplina as solicitações de cobertura obriga a operadora a informar, em linguagem clara, o motivo da negativa e a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. Requerida a redução a termo, o envio deve ocorrer em até 24 horas, sem qualquer ônus.
Esse documento não é formalidade. Ele expõe o fundamento real da recusa, e cada fundamento abre uma discussão diferente: ausência no Rol da ANS, carência, alegação de doença preexistente ou divergência quanto à técnica indicada. Sem ele, o paciente discute no escuro.
Confira o prazo máximo que a operadora tem para atender
Há um relógio correndo, independente da resposta da operadora. Para internação eletiva e para procedimentos de alta complexidade, o prazo máximo de atendimento é de 21 dias úteis, contados da data da solicitação até a realização efetiva do procedimento. Em urgência e emergência, o atendimento é imediato.
Silêncio prolongado, portanto, também é descumprimento. A operadora que ultrapassa o prazo pratica infração autônoma, ainda que a negativa venha a ser considerada correta. Anotar a data de cada solicitação transforma essa regra em argumento utilizável.
Quando a divergência é sobre a técnica, cabe junta médica?
O cirurgião indica uma via robótica e a operadora autoriza o procedimento apenas pela via convencional. A recusa, nesse caso, não é de cobertura, mas de método, e para esse conflito existe a junta médica prevista em resolução da ANS.
Ela reúne três profissionais: o médico assistente, o indicado pela operadora e um desempatador, cujo parecer é acatado para fins de cobertura. O assistente tem dois dias úteis para manter ou rever a indicação. Se a operadora exigir junta presencial e não garantir transporte e estadia, prevalece a indicação do assistente. Elton Fernandes comenta que muitos beneficiários chegam a essa fase sem perceber que o desempate definirá a cobertura.
Registre a reclamação na ANS antes de pensar em processo
Antes da via judicial, existe um caminho administrativo de prazo curto. Registrada a reclamação nos canais da agência, abre-se a Notificação de Intermediação Preliminar, e a operadora tem cinco dias úteis para responder às demandas assistenciais, aquelas ligadas à cobertura.
Mesmo sem solução nessa fase, o registro cumpre função probatória. Elton Fernandes aponta que a negativa escrita, o relatório médico fundamentado e o protocolo na agência pesam mais do que a narrativa isolada do paciente. É documentação produzida antes do litígio, não para ele.
A negativa não decide o que o médico já decidiu
Nem toda recusa é ilegal. Existem carências válidas, exclusões contratuais legítimas e indicações sem respaldo técnico. O que mudou com a Lei 14.454 foi outra coisa: o Rol da ANS deixou de ser lista fechada e passou a admitir cobertura fora dele quando atendidos critérios objetivos de eficácia.
Quando o adiamento agrava o quadro clínico, o ordenamento prevê a tutela de urgência, instrumento que autoriza decisão provisória antes do julgamento definitivo. Elton Fernandes pontua que a disputa sobre cirurgia negada raramente se decide no direito em abstrato, e sim na qualidade da documentação reunida. Quem registra cada etapa deixa de pedir um favor e passa a cobrar uma obrigação.